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2014_3  Préserver la fertilité malgré la maladie
Par Chloé DUSSÈRE : Vivre, mars 2014, N° 361, Pp 8-13

Certains traitements contre le cancer peuvent altérer la fertilité. Heureusement des solutions existent pour favoriser la réalisation d'un projet d'enfant. Mais elles doivent être évoquées très tôt.


En fonction des molécules utilisées, des doses prodiguées et de l'âge du malade, certains traitements contre le cancer peuvent avoir des conséquences sur la fertilité ou des effets tératogènes (générateurs de malformations de l'embryon) », prévient le docteur Thomas Prebet, oncologue hématologue à l'institut Paoli Calmettes de Marseille.
Les risques varient d'une personne à l'autre : il peut s'agir d'une atteinte temporaire de la fertilité (par exemple, chez l'homme, avec une diminution transitoire du nombre de spermatozoïdes) ou d'une stérilité définitive, notamment chez les femmes.
Ce cas de figure peut se présenter suite à une greffe de moelle osseuse, une tumeur sur la sphère gynécologique impliquant une hystérectomie ou de fortes irradiations.

«Mais, malgré ces traitements à haut risque pour la fertilité des malades, il arrive que certaines grossesses surviennent contre toutes attentes, en particulier après greffe de moelle» poursuit le docteur Prebet.

Une information obligatoire...
Si des hasards heureux existent, ils ne sont pas la règle. C'est notamment pour cette raison que le recueil et la conservation des gamètes ou du tissu germinal doivent être proposés à chaque malade, avant le commencement d'un traitement susceptible d'altérer sa fertilité.
Le but : pouvoir réutiliser les gamètes ultérieurement dans le cadre d'une assistance médicale à la procréation. Depuis 2004, ce dispositif est inscrit dans la loi française. S'adressant à tous les profils — enfants, hommes et femmes en âge de procréer, en couple ou non —, cette démarche nécessite le consentement du malade ou, s'il est mineur, de ses parents ou de son tuteur. « En tant qu'oncologue, mon objectif est d'assurer aux malades un retour à la vie la plus normale qui soit, et quoi de plus compréhensible que de désirer un enfant ? analyse le docteur Prebet. C'est pourquoi l'information du malade par les oncologues et les médecins de la reproduction est cruciale. »

... mais difficile à délivrer
« La question de la perte de la fertilité est difficile à aborder avec les malades, explique le docteur Thomas Prebet.
Il peut y avoir un effet "double peine" quand on annonce simultanément le diagnostic et les éventuelles conséquences du traitement sur la fertilité. Même si la loi nous oblige à le faire, il faut respecter le temps d'assimilation propre à chaque personne concernée et néanmoins délivrer les informations les plus complètes avant le début du traitement.
»
Le docteur Blandine Courbiere, maître de conférences des Universités et praticienne hospitalière en gynécologie, obstétrique et reproduction à l'hôpital de la Conception, à Marseille, milite également pour une bonne information délivrée à temps. «Il reste encore quelques oncologues non sensibilisés à ce sujet, explique-t-elle. Et il subsiste encore de vraies inégalités de prise en charge d'une région à une autre. »

Des solutions tangibles
Si elles ne garantissent pas la réussite d'un projet d'enfant, plusieurs solutions de
préservation des gamètes ou des tissus germinaux existent. « Notamment si la personne est jeune, nous mettons tout en oeuvre pour assurer la préservation de ses gamètes, précise le docteur Prebet.
Mais il faut agir en pleine conscience des risques et privilégier la vie du malade avant tout
»

Pour les hommes adultes : l'auto-conservation de sperme avant toute chimiothérapie est réalisée majoritairement dans les Cecos121 et tous les centres autorisés par l'Agence régionale de santé pour l'autoconservation des gamètes dans le cadre du cancer. Dans 75 à 80 % des cas, après une chimiothérapie, il est observé une reprise de la spermatogenèse (production des spermatozoïdes) dans les six mois à cinq ans. En moyenne, moins de 10 % des échantillons de sperme autoconservés dans le cadre du cancer seront utilisés par les hommes pour leur projet parental dans le cadre d'une insémination intra-utérine ou d'une fécondation in vitro.

Pour les femmes adultes : en fonction de l'âge et du statut marital de la malade au moment où son cancer est diagnostiqué, plusieurs options peuvent être envisagées.
La première consiste à préserver les ovocytes matures. Cette possibilité peut être proposée aux femmes possédant une bonne réserve ovarienne, en général avant 38 ans, c'est-à-dire quand la quantité des follicules permet encore aux ovaires de produire des ovocytes de bonne qualité en nombre suffisant. Cette technique n'est aussi possible que si le traitement anticancéreux peut être retardé d'au moins deux semaines, le temps de réaliser une stimulation des ovaires. Ensuite, plusieurs ovocytes sont recueillis par ponction ovarienne au bloc opératoire et cryoconservés par vitrification ovocytaire. La technique utilise des vitesses de refroidissement rapide et empêche ainsi la formation de cristaux de glace, qui pourraient être délétères pour les cellules. « Cette méthode offre les mêmes taux de réussite qu'avec des ovocytes frais, c'est-à-dire non congelés », explique la gynécologue Blandine Courbiere.
Si la malade est en couple avec un projet parental antérieur à la maladie, une fécondation in vitro avant le traitement, suivie d'une congélation des embryons, peut également être discutée.
« Si cette technique, datant de plus de trente ans, est celle qui offre le plus de recul, avec environ 30 % de chances d'avoir une grossesse après transfert embryonnaire, elle pose des problèmes éthiques et légaux, prévient le docteur Courbiere. Par exemple, si le couple se sépare, la femme n'aura pas la possibilité de demander le transfert des embryons du couple. C'est pourquoi nous proposons en priorité la vitrification ovocytaire aux patientes.

Un autre procédé, la cryoconservation de tissu ovarien, consiste à préserver par congélation des fragments de tissu ovarien, contenant les follicules de réserve et les ovocytes immatures. Cette technique demande aussi d'avoir une réserve ovarienne suffisante et est généralement proposée jusqu'à 35-37 ans. Après le traitement anticancéreux, une greffe de tissu ovarien peut être envisagée afin de restaurer une fonction ovarienne et une fertilité. Le prélèvement chirurgical de tissu ovarien est une intervention rapide, facile techniquement par coelioscopie. Cette option est en général proposée aux femmes qui s'apprêtent à subir un traitement jugé stérilisant. «Actuellement, cette technique de réutilisation du tissu ovarien par autogreffe n'est pratiquée que dans le cadre de protocoles de recherche, ajoute le docteur Courbiere. En France, quatre naissances ont été rapportées pour plus d'une trentaine dans le monde. Cependant, il existe actuellement un débat sur le risque théorique de réintroduction de cellules cancéreuses par la greffe, en particulier dans le cadre des leucémies aiguës. »

Plus expérimentale, la maturation ovocytaire in vitro consiste à prélever des ovocytes immatures en vue de leur maturation in vitro, avant de les vitrifier pour une future réutilisation par fécondation in vitro. « En France, seules quelques équipes proposent cette technique, encore jugée pour beaucoup comme expérimentale, analyse le docteur Courbiere. Dans le monde, bien que des centaines de bébés soient nés grâce à cette méthode, aucun ne l'a été suite à la réutilisation d'ovocytes immatures prélevés avant traitement anticancéreux. »

Le cas des patients mineurs
Toute intervention sur un mineur allant dans le sens d'une préservation de ses gamètes nécessite le consentement des parents. Mais il est parfois difficile pour ces derniers de se projeter dans l'avenir de leur enfant, d'envisager qu'il puisse lui-même avoir des enfants, et par là même une sexualité. Dans ce cas de figure, l'information est plus que jamais nécessaire en consultation multidisciplinaire, avec des médecins de la reproduction et un psychologue, et des solutions doivent être discutées en cas de traitement à haut risque de stérilité. Pour les très jeunes garçons, des protocoles de recherche coordonnés par le professeur Nathalie Rives sont en cours au CHU de Rouen sur les techniques de cryoconservation de pulpe testiculaire et de leur réutilisation (autogreffe, spermatogenèse in vitro). Faute de recul, aucune grossesse n'a pour le moment été rapportée pour l'espèce humaine, mais de nombreux travaux de recherche dans le monde sont actuellement prometteurs. Cependant, entre projet expérimental et réelle opportunité, les avis restent actuellement partagés.
Pour les jeunes filles non pubères, la conservation de tissu germinal ovarien est possible en cas de traitement anticancéreux jugé stérilisant. Après la puberté, il pourrait aussi être discuté une stimulation ovarienne pour recueil d'ovocytes matures. Cependant, « le prélèvement de gamètes peut, quant à lui, poser des problèmes d'ordre psychologique pour des jeunes filles vierges, car la ponction ovarienne nécessite de passer par les voies génitales », ajoute le docteur Courbiere.

Le moment idéal pour concevoir un enfant
« En général, dans les hémopathies malignes (ou cancers du sang), on recommande aux femmes d'attendre au minimum deux ans après la fin d'un traitement pour essayer d'avoir un enfant, car il y a des risques de fausse couche et de malformation, explique le docteur Prebet. Un délai de deux ans permet aussi de limiter l'éventualité de se retrouver dans la situation d'une récidive de la maladie en cours de grossesse. »

Pour les hommes, les équipes préfèrent attendre également un délai de rémission de la maladie, avant d'engager le couple dans les traitements d'assistance médicale à la procréation. Cependant, la question du moment se pose moins, car la réutilisation des gamètes contenus dans le sperme peut avoir lieu n'importe quand, en général par tentative de fécondation. La stérilité définitive, tant qu'il y a eu préservation préalable des gamètes, ne représente pas un frein, dans la mesure où la fécondation in vitro est une technique faisant partie de la pratique médicale courante.

« Pour les hommes comme pour les femmes, le projet d'enfant doit être examiné avec une équipe pluridisciplinaire, ajoute le docteur Prebet. Il s'agit d'un dialogue entre le malade, son oncologue et le médecin de la reproduction. » Pour une femme par exemple, un premier
rendez-vous peut être envisagé un an après la fin du traitement anticancéreux. « Nous évaluons le fonctionnement des ovaires afin de dépister d'éventuelles carences en œstrogènes pour les corriger, explique le docteur Courbiere. Ensuite, les discussions s'ouvrent avec l'oncologue et le médecin de la reproduction pour lancer un bilan préconceptionnel. On adapte la prise en charge de la patiente de façon personnalisée, jusqu'à évoquer le don d'ovocytes si l'autoconservation n'a pas pu être réalisée. Le conseil de l'équipe pluridisciplinaire prend alors toute son importance. » •

PROGRAMME ADOLESCENTS ET CANCER : « LE CECOS, C'EST QUOI? »
Depuis 2004, la Ligue contre le cancer, avec le soutien financier des centres E. Leclerc, a développé le programme « Adolescents et cancer » afin d'améliorer la prise en charge thérapeutique et psychologique des adolescents et des jeunes adultes atteints de cancer. Chaque année, on estime à environ 1 700 le nombre de cas de cancers diagnostiqués chez les jeunes de 15 à 25 ans. La possibilité de mener à bien un projet parental est un élément essentiel de la qualité de vie et s'impose comme une vraie préoccupation de l'après-cancer pour ceux ayant été confrontés à un traitement susceptible d'altérer la fertilité. Dans le cadre du programme « Adolescents et cancer », la Ligue a apporté son soutien à la réalisation du fascicule « Le Cecos, c'est quoi ? » pour répondre aux questions que peuvent se poser les adolescents confrontés à un traitement, par exemple une chimiothérapie pouvant affecter leur fertilité. Cette brochure traite en termes clairs de la conservation du sperme et de la mission remplie par les Centres d'études et de conservation des oeufs et du sperme (Cecos).


DÉLIVRER UNE MEILLEURE INFORMATION
Coréalisé par l'Institut national du cancer et l'Agence de la biomédecine, le rapport sur « Les conséquences des traitements des cancers et la préservation de la fertilité » a été publié en février 2013. 11 pointe notamment la nécessité d'améliorer l'information, qui doit être systématiquement délivrée afin de garantir à chacun un accès à la préservation de la fertilité.
Retour sur les quelques points essentiels mis en lumière par cette étude.
> Les traitements associant diversement chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie peuvent altérer la fonction de reproduction (gamétogenèse, qualité du gamète, fonction endocrine, sexualité).
> Des stratégies de préservation de la fertilité peuvent être mises en oeuvre avant la mise en route des traitements du cancer, grâce aux récentes évolutions de la médecine et de la biologie de la reproduction , parmi celles-ci, la conservation des gamètes ou des tissus germinaux occupe une large place.
> L'information sur les possibilités de préservation de la fertilité n'est actuellement pas suffisamment développée, compromettant le principe de l'accès à des soins de qualité équitable pour tous.
> La balance bénéfice/risque de la mise en oeuvre d'une méthode de préservation de la fertilité doit être soigneusement évaluée par l'équipe pluridisciplinaire qui prend en charge le patient en amont, et au cas par cas ; elle doit être explicitée au malade et/ou à sa famille.
> L'amélioration du niveau de connaissance de tous les professionnels de santé impliqués dans la prise en charge des patients atteints de cancer est indispensable. Des actions d'information des patients et de formation des professionnels doivent être proposées. La connaissance sur la toxicité des traitements du cancer, les méthodes de préservation et de restauration de la fertilité, la recherche clinique et fondamentale doivent être développées.
En savoir +
Le rapport est téléchargeable sur www.e-cancer.fr et www.agence-biomedecine.fr


TEMOIGNAGES :
Émilie Guardia 26 ans
« Je suis très bien suivie et informée des conséquences de mon cancer sur ma fertilité. »
Dès l'annonce de mon cancer, un lymphome de Hodgkin, mon oncologue m'a tout de suite parlé du risque de stérilité lié au traitement. Même si j'étais effondrée par toutes ces nouvelles, j'ai très vite compris la nécessité de préserver mes ovocytes. En couple, j'avais un désir d'enfant que j'ai dû mettre en veille à cause de la maladie. Pendant deux mois avant le début de la chimiothérapie, j'ai subi des injections pour stimuler mes ovules et on a pu me prélever douze ovocytes. Vu mon jeune âge, ma gynécologue a décidé de tout mettre en oeuvre pour donner les meilleures chances d'aboutir à mon projet d'enfant. Et je l'en remercie encore aujourd'hui. Je pense que le traitement m'a rendue stérile et qu'il faudra que je passe par la fécondation in vitro. Et même si cela implique des allers-retours à l'hôpital et beaucoup d'attente, je ferai tout pour que cela fonctionne.

Béranger Martin 30 ans
« Cinq ans après un lymphome hodgkinien, je vais devenir père... grâce à mon oncologue. »
À 25 ans, quand on m'a annoncé que j'étais atteint d'un lymphome de Hodgkin, je n'avais qu'une priorité : reprendre une vie normale, entre travail et sorties avec mes amis.
Sur le coup, je n'ai pas très bien compris pourquoi mon oncologue tenait absolument à ce que j'assure l'autoconservation de mes gamètes avant de commencer le traitement. Jeune et célibataire, la question d'avoir un enfant ne faisait pas du tout partie de mes préoccupations.
Mais heureusement que j'ai écouté les médecins à cette époque car, peu après le cancer, j'ai rencontré ma compagne. Nous avons rapidement projeté de faire un enfant et, après un an d'essais infructueux, des analyses ont révélé ma stérilité. J'ai pu récupérer mes paillettes de sperme conservées avant le traitement. À l'issue de deux premières fécondations in vitro, ma femme a pu tomber enceinte. L'accouchement est imminent..

INTERVIEW d'Emmanuelle PRADA-BORDENAVE
directrice générale de l'Agence de la biomédecine
« La coopération pluridisciplinaire joue un rôle clé dans l'information, la prise en charge et le suivi des malades. Nous devons l'encourager. »

Pourquoi les malades sont-ils encore si mal informés sur les risques connus d'infertilité liés à leur traitement et sur les solutions existantes ?
La première raison est historique : il y a encore quelques années, les difficultés pour vaincre le cancer mobilisaient toute l'attention des médecins, et ne permettaient pas de se préoccuper de la conservation de la fertilité autant que nécessaire. Mais la médecine a fait d'énormes progrès et il faut laisser le temps aux soignants d'intégrer cette nouvelle question dans leur prise en charge thérapeutique. Une seconde explication vient du délai qu'il faut pour évaluer la toxicité variable des traitements sur la fertilité.
Comment pallier ce manque d'information ?
Les plateformes clinico-biologigues qui assurent l'information, la prise en charge et le suivi des patients en privilégiant une concertation pluridisciplinaire me semblent indispensables, surtout pour des projets de restauration de la fertilité, qui nécessitent un suivi au long cours impliquant l'oncologue et le médecin de la reproduction. Nous préconisons également d'informer la personne concernée dès la consultation d'annonce du risque d'infertilité future et sur les solutions envisageables. Bien menée et accompagnée par un psychologue, cette communication peut être source d'espoir pour le malade.
Si le cancer est d'origine génétique, doit-on agir pour la préservation de la fertilité ?
Quelle que soit l'origine du cancer, il est important d'aborder cette question de la
préservation avec le patient. C'est après une information personnalisée et l'évaluation des caractéristiques spécifiques de son cancer par les médecins que la pertinence est établie de mettre en oeuvre des mesures de conservation, en tenant compte des possibles transmissions de la maladie et de l'évolution de sa prise en charge future dans l'intérêt de l'enfant à naître.