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2011 07  Devenir mère malgré le cancer
d'après Ariane Langlois : Vivre 2011 T2, N° 350, pp 36-39


Devenir mère malgré le cancer


Devenir enceinte alors que l'on est malade, découvrir un cancer alors qu'on vient de mettre un bébé en route, pour toutes les femmes concernées, la situation relève du cauchemar.
Pourtant, si le cancer est la deuxième cause de mortalité chez les femmes âgées de 25 à 44 ans, l'apparition de cette maladie pendant la grossesse et jusqu'à un an après l'accouchement demeure relativement rare.
En France, la situation ne touche que 500 femmes par an, soit une personne sur 1 000 à 6 000 patientes.
Le cancer du sein arrive en tête des cancers les plus fréquents chez la femme enceinte, suivi par le cancer du col de l'utérus, les lymphomes, les leucémies et les mélanomes.
Le recul de l'âge de la maternité pourrait en partie expliquer cette situation.
 
« Aujourd'hui, les femmes ont des grossesses de plus en plus tardives, note le Dr Michel Martin, chef de service du service de radiothérapie et oncologie médicale du Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil et président du Comité du Val-de-Marne de la Ligue contre le cancer. Certaines ont leur premier enfant après 38 ans : or, c'est précisément à partir de cet âge que le risque de cancer, en particulier celui du sein, augmente.

Première chose à savoir : le cancer ne présente pas de risque de contamination pour le foetus.
En revanche, il s'agit d'une situation délicate qui nécessite des choix thérapeutiques particuliers : certains traitements sont en effet dangereux pour l'enfant.
D'une manière générale, l'attitude thérapeutique dépend de l'avancement de la grossesse, de l'extension de la tumeur et du contexte dans lequel ce bébé a été mis en route. Lorsque le cancer est découvert au cours du premier trimestre, la question de l'avortement thérapeutique peut se poser.
« L'interruption de grossesse n'est proposée que lorsqu'il s'agit d'un cancer très agressif qui nécessite un traitement d'urgence, précise le Dr Michel Martin. Dans ce cas, nous exposons très clairement à la patiente les risques de poursuivre cette grossesse, mais c'est à elle que revient le choix final. »

Gynécologue-obstétricien et oncologue à l'hôpital Tenon à Paris, le Pr Roman Rouzier a quant à lui un avis bien défini sur la question. :
« L'interruption de grossesse est rarement justifiée car le plus souvent, elle ne modifie en rien le pronostic. De plus, la majorité des traitements peuvent être appliqués de manière efficace pendant la grossesse, sans être nocifs pour le foetus. »

Les traitements envisageables
Indiquée en priorité, la chirurgie est en effet possible quel que soit le moment de la grossesse.
Quant à la chimiothérapie, elle peut être proposée à partir du milieu du deuxième trimestre et au cours du troisième trimestre.
Seule la radiothérapie est strictement interdite durant la grossesse. « L'exposition aux rayons ionisants peut avoir de graves conséquences sur l'enfant en terme de malformations, il est donc impératif d'attendre la fin de la grossesse pour entamer ce traitement, souligne le Dr Michel Martin. En pratique, cela pose peu de problèmes, car le plus souvent, on prescrit six mois de chimiothérapie avant de passer à la radiothérapie. La grossesse a donc le temps d'être menée à terme. »
Tout dépend ainsi du caractère évolutif ou non de la tumeur, mais la majorité des cancers permettent cependant le temps de la réflexion.
La naissance est toutefois souvent provoquée avant terme.
« On agit ainsi pour éviter d'exposer le bébé trop longtemps aux traitements et soigner plus rapidement la mère, explique le Pr Roman Rouzier. À trois semaines avant terme, un bébé peut naître en toute sécurité. Dans trois cas sur quatre, l'accouchement a lieu par césarienne. »
Autre précaution : celle de l'allaitement, qui reste fortement déconseillé, en parti¬culier dans le cas du cancer du sein.

Un combat pour la vie
Si la prise en charge des femmes enceintes atteintes d'un cancer se veut aujourd'hui optimale, notamment grâce à la création du réseau « Cancer associé à la grossesse », la situation demeure très angoissante pour les femmes concernées.
« On est en face d'un très grand conflit de la vie, reconnaît le Dr Michel Martin. D'un côté, il y a la naissance avec toute la joie que cela suppose et de l'autre, cette terrible maladie qui fait peser une épée de Damoclès sur la tête des futures mères. La situation est encore plus compliquée lorsque la patiente est trop âgée pour pouvoir reculer sa maternité ou lorsqu'elle nous a, en quelque sorte, "fait un bébé dans le dos" en décidant de tomber enceinte alors qu'elle était malade et que nous l'avions avertie des risques. Mais le désir d'enfant est parfois plus fort que tout...»

Pour l'équipe médicale aussi, il s'agit d'une situation très délicate à gérer.
« Nous avons affaire à des femmes angoissées, qui ont le sentiment d'une grossesse un peu "volée" et que nous devons en permanence rassurer, confirme le Pr Roman Rouzier. Notre but est de leur prouver qu'aujourd'hui, on est en mesure de leur donner des réponses rassurantes et positives quant au traitement du cancer dans une telle circonstance. »
Une prise en charge psychologique est ainsi systématiquement proposée à la patiente et à son conjoint, pour leur permettre de traverser au mieux cette épreuve difficile et les accompagner dans la prise de décision thérapeutique.

Ariane Langlois, Vivre 2011 T2, n° 350

REPÈRES

Des chiffres encourageants :
La fréquence du cancer du sein, le cancer le plus fréquent chez la femme enceinte, en fonction de l'âge est de :
-15 % pour les moins de 45 ans
-10 % pour les femmes de moins de 40 ans -2 à3 % pour les moins de 35 ans
Autrement dit, les femmes les plus susceptibles de tomber enceinte (les moins de 35 ans) ont peu de chance de faire face à un cancer au cours de leur grossesse. Par ailleurs, les chiffres concernant la mortalité maternelle sont eux aussi rassurants : sur les 500 femmes enceintes touchées chaque année par le cancer, seules 2 % décèdent. Parmi elles se trouvent des femmes ayant le plus souvent refusé l'avortement thérapeutique ou les traitements.

INTERVIEW

Dr Michel Martin,
président du Comité du Val-de-Marne de ta Ligue contre le cancer et chef de service du service de radiothérapie et oncologie médicale du CHI de Créteil.


On peut devenir mère après un cancer, à condition de respecter un certain délai.

Vivre: Peut-on mettre en route une grossesse après avoir eu un cancer?
Dr Michel Martin : Chez certaines femmes, la chimiothérapie et l'hormonothérapie peuvent altérer la fertilité. Mais la plupart des femmes jeunes ont une grande vitalité et peuvent sans problème avoir des enfants par la suite, excepté dans le cas du cancer du col de l'utérus, où l'organe doit le plus souvent être enlevé pour mieux traiter la patiente. On essaie toutefois de retarder au maximum la grossesse pour prévenir le risque de rechute qui survient souvent dans les 2 ou 3 ans.

La grossesse peut-elle provoquer une rechute ?
M.M.: Ce n'est pas la grossesse en elle-même qui provoque la rechute mais l'arrêt du traitement d'hormonothérapie que la plupart des femmes doivent suivre pendant 4 ou 5 ans. Il est recommandé d'attendre la fin de ce traitement avant d'avoir un enfant : au-delà de ce délai, la rechute est rare. Toutefois, cette recommandation soulève un problème moral car de nombreuses femmes, en particulier si elles ont plus de 38 ans, ne souhaitent pas ou ne peuvent pas se permettre d'attendre aussi longtemps pour devenir mère. Dans ce cas, il y a une concertation entre la patiente et l'équipe médicale qui peut aboutir à l'arrêt du traitement au bout de 2 ou 3 ans, afin de permettre la mise en route d'une grossesse. Mais l'arrêt de l'hormonothérapie induit forcément un risque de rechute, notamment dans le cas du cancer du sein.

Les traitements antérieurs comportent-ils des risques pour L'enfant ?
M.M.: Avec le recul que nous avons depuis 50 ans, notamment au niveau des leucémies ou des lymphomes, nous pouvons affirmer que le bébé ne court aucun risque si sa maman a été traitée pour un cancer quelques années avant. Par contre, si la grossesse survient peu de temps après le traitement du cancer (6 à 18 mois), le traitement de chimiothérapie peut induire un risque faible d'anomalies congénitales.

INTERVIEW

Pr Roman Rouzier,
gynécologue-obstétricien et oncologue à l'hôpital. Tenon à Paris et coordinateur du Réseau « Cancer associé à ta grossesse ».

Il existe deux centres cancer et grossesse dans chaque région.

Vivre: Qu'est-ce que Le réseau «Cancer associé à ta grossesse»?
Pr Roman Rouzier: Le centre de référence cancer et grossesse a été créé en France en 2008 avec pour objectif d'optimiser la prise en charge des patientes chez qui un cancer est découvert lors de leur grossesse. Il permet d'offrir aux patientes une information la plus complète possible sur cette situation particulière et très délicate, mais aussi de répondre aux questions des praticiens sur la prise en charge pratique de ces femmes.

Quelle aide concrète apporte-t-il aux patientes et aux médecins?
R.R.: Notre réseau informe sur les différents traitements possibles pendant la grossesse et sur leur efficacité. Nous avons également mis en place des référentiels pour que les patientes soient prises en charge de façon homogène partout en France. Il existe aujourd'hui deux centres de référence cancer et grossesse dans chaque région, une maternité de niveau 3* et un centre de lutte contre le cancer, de sorte que toutes les patientes peuvent avoir accès à un centre de référence près de chez elles.

Votre réseau est également sollicité pour donner son avis dans certaines situations ? R.R.: Oui, nous sommes sollicités par les praticiens ou directement par les patientes pour donner un avis sur des situations complexes. Nous mettons alors en place des réunions de concertation pluridisciplinaires entre gynécologues-obstétriciens, oncologues, radiologues, anatomopathologistes et biologistes, pour discuter des choix thérapeutiques qui conviendraient le mieux dans telle ou telle situation. Cette concertation se fait à l'échelon national pour que la patiente soit prise en charge de manière optimale.


(* Les maternités sont classées en 3 niveaux, selon leurs possibilités à prendre en charge une grossesse en fonction du degré de risque de la grossesse.)